みなさんは交通事故の治療に健康保険が使えないと思っていませんか? | 名古屋市の交通事故、後遺障害に強い弁護士の無料相談|愛知県

みなさんは交通事故の治療に健康保険が使えないと思っていませんか?

1. 交通事故による受傷と健康保険の使用

交通事故による受傷1) 健康保険(サラリーマン等の加入している健康保険だけでなく、国民健康保険、公務員共済及び船員保険を含む広い意味での健康保険をいいます)は、被保険者の疾病、負傷、出産または死亡に関して必要な保険給付を行うことを目的とする制度です。

当然、負傷や死亡の原因が交通事故であったとしても、健康保険を使用して、医師の診療を受けることができます。

2) 厚生労働省からも、交通事故診療に健康保険を使用できるとの見解が表明されており、
「最近、自動車による保険事故については、保険給付が行われないとの“誤解”が被保険者等の一部にあるようであるが、いうまでもなく、自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変りがなく、保険給付の対象となるものであるので、この点について誤解のないよう住民、医療機関等に周知を図るとともに、保険者が被保険者に対して十分理解させるよう指導されたい。」
との通達がなされています(1968年10月12日保険発第106号)。

1968年に問題視されている状況が、46年経過した2015年現在も改善されずに、「交通事故の治療に健康保険が使えない」という嘘が広く蔓延しているのです。

※なお、業務または公務上の事故や、通勤中の事故等、労災保険法や公務員災害補償法の適用がある事故については健康保険は使用できません(健康保険法55条・国家公務員共済組合法60条・地方公務員等共済組合法62条)。

2. 診療に健康保険を使用した場合のメリット

1) 自賠責保険は、被害者1名についての支払保険金限度額を120万円(傷害)としていますが、自由診療の診療報酬は高額ですので、120万円で賄いきれない場合も少なくありません。

この場合、加害者が任意保険に加入していないと、加害者から治療費を回収することが出来ず、超過分の負担を甘んじて受け入れなければならない状況になりえます。

また、ひき逃げ事故でも、政府保証事業により支払いを受けられる部分は自賠責と同様ですから、同じ現象が生じます。
保険診療であれば、診療報酬を低く抑えることができる上に、7割を健康保険が負担してくれますので、自賠責保険の120万円の枠を、治療費・休業損害・傷害に対する慰謝料等の様々な損害回復に充てることができます。

2) また、相手方へ損害として請求することになるのは、窓口で負担した治療費の為、自由診療では窓口で負担した治療費10割、保険診療では窓口負担分3割となります。
そのため被害者の過失割合が大きい場合、保険診療のほうが、過失相殺の影響を受けづらいため、結果的に被害者の受け取ることのできる保険金額は増えることになります。

3) 加えて、自由診療の場合、治療費が自由化されている為、医師から保険診療よりも高額な治療費を請求されることもあります。提示された治療費が割高かどうかの判断は、一般人には不可能ですから、保険診療の方が安心といえます。

3. 健康保険の使い方

1) 医療機関に対する申入れ

交通事故の治療の為に医療機関で診療を受ける場合には、まず医療機関に対し、『診療に健康保険を使用したい』と明確な意思表示をしましょう。

救急搬送されるなどして初診時に提示できなかった場合でも、初診からの健康保険対応を認めてくれる医療機関もありますので、後からでも使用を申し出ましょう。

2) 保険者への届出

交通事故の場合に限らず、第三者の行為によって受傷した被害者が健康保険を使用して診療を受けるには、被害者の加入している健康保険の保険者に対し、『第三者行為による傷病届』等、保険者所定の書類を提出する必要があります。

交通事故のように、第三者の行為によって損害を受けた場合には、被害者は第三者に対して損害賠償請求権を取得するとともに、健康保険に対しても給付請求権を取得することになります。
そして、健康保険は、不法行為者である加害者が負担すべき治療費を一時的に立替払いしているにすぎず、最終的には加害者が治療費を負担することを予定して(健康保険法57条等)います。

よって、同一の事由による損害について、健康保険と加害者から重複して損害の填補を受ける損害賠償の二重取りを防ぐ為に『第三者行為による傷病届』等の書類提出を要求しているのです。

4. 第三者行為による傷病届の手続き方法

保険者所定の書類としては、第三者行為による傷病届・念書・事故証明書・事故発生状況報告書・納付誓約書等がありますが、事故後直ちに提出する必要はなく、とりあえず口頭(電話でもOK)で保険者に手続きの意思を伝えておき、後日正式な書類を提出すれば問題ありません。

現在、大抵の健康保険ではHP上に手続き方法が明記されています。

全国健康保険協会(協会けんぽ)

国民健康保険(名古屋市)

国民健康保険(岐阜市)

その他の健康保険にご加入の方は、健康保険名称+第三者行為検索してください。
手続きはお早めに!!


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