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交通事故に関するご相談はこちらから。


交通事故に関する相談票(入力画面)

こちらは交通事故の法律相談専用の相談票です。

当事務所では、限られた時間の中で充実したご相談をお受けするため、ご来所の前に相談票の記入と送付をお願いしております。先に相談票を書いていただくことで、時間と費用を節約することになります。

分かる範囲でご記入ください。※メールアドレス必須

相談したい内容をご記入ください

(例)〇月〇日に交通事故に遭い通院中です。首が痛く会社を休まざるを得ない状況です。事故直後でも弁護士の相談を受けた方がよいと家族にすすめられたため、相談をお願いします。など。

相談内容
相談内容を入力してください

ご相談者様と被害者様の関係

被害者様が、相談者ご本人の場合はチェックをしてください。
被害者様が相談者本人の場合はチェックをしてください。
ご本人 その他
氏名
相談者様の氏名を入力してください
ふりがな
相談者様の氏名のふりがなを入力してください
メールアドレス
メールアドレスを入力してください
メールアドレスを正しく入力してください
性別
相談者様の性別を入力してください
生年月日
相談者様の生年月日を入力してください
郵便番号
郵便番号を入力してください
住所
都道府県、市区町村を入力してください
電話番号(1)
電話番号を入力してください
電話番号(2)
FAX番号

被害者様に関する項目

氏名
被害者様の氏名を入力してください
ふりがな
被害者様のお名前のふりがなを入力してください
性別
被害者様の性別を入力してください
生年月日
被害者様の生年月日を入力してください
ご職業
被害者様のご職業を入力してください
労災保険
労災について選択してください
不明
年収(事故前年)
被害者様の事故前年の年収を入力してください
同居のご家族
同居のご家族を入力してください
任意保険の会社名
被害者様の保険会社名を入力してください
担当者
被害者様の保険会社の担当者名を入力してください
電話番号
被害者様の保険会社の電話番号を入力してください
人身傷害保険特約
人身傷害保険特約について選択してください
不明
弁護士費用特約
弁護士費用特約について選択してください
不明
車両保険特約
人身傷害保険特約について選択してください
不明

事故について

発生日時
事故発生日を入力してください
事故発生場所
事故の種類 人対車両
正面衝突
側面衝突
出合頭衝突
追突
接触
その他
事故の状況
例:自分の状況・・・運転していた・同乗していた・歩行者だったなど。天候や時間帯、当時の交通量や道路の状況・道幅、信号や標識の有無、車の速度など。
事故の状況を入力してください

事故の相手方について

事故の相手方の氏名
事故の相手方の氏名を入力してください
性別
事故の相手方の性別を入力してください
郵便番号
郵便番号を入力してください
住所
都道府県、市区町村を入力してください

事故の相手方の任意保険について

任意保険の会社名
加害者の保険会社名を入力してください
担当者
加害者の保険会社の担当者名を入力してください
保険会社の電話番号
加害者の保険会社の電話番号を入力してください

受傷の状況

部位・程度(診断名)
受傷の部位・程度や状況(診断名)を入力してください
医療機関
医療機関名を入力してください
治療開始日
治療開始日を入力してください
治癒完了日(治療中の場合は不要)
治癒完了日を入力してください
現在の状況
現在の状況について選択してください
治療中 治癒 症状固定 その他
治療費の支払状況 自己負担
相手方保険会社対応
労災対応
その他
通院手段 自家用車
公共交通機関
タクシー
自転車
その他
入院
事故による入院ついて選択してください
入院期間
入院日と退院日を入力してください
からまで
休業
事故による休業ついて選択してください
休業期間
入院日と退院日を入力してください
からまで
休業補償給付
労災保険の休業補償給付について選択してください
後遺症
事故による後遺症ついて選択してください
後遺症の程度

相談日に確認させていただきたい書類

準備できている書類に「有」を選択してください

交通事故証明書
後遺障害等級認定表
源泉徴収票・確定申告書
自動車保険の証書
診断書・診療報酬明細書
休業損害証明書
保険会社からの提示案
車検証

交通事故に関する相談票(確認画面)

相談したい内容

相談内容

ご相談者様と被害者様の関係

被害者様との関係
相談者氏名
ふりがな
メールアドレス
性別
生年月日
郵便番号
住所
住所
電話番号①
電話番号②
FAX番号

被害者様に関する項目

  
氏名
ふりがな
性別
生年月日
ご職業
労災保険
年収(事故前年)
同居のご家族
任意保険の会社名
担当者
電話番号
人身傷害保険特約
弁護士費用特約
車両保険特約

事故について

発生日
発生時間
事故発生場所
事故の種類
事故の状況

事故の相手方について

事故の相手方の氏名
性別
郵便番号
加害者住所
任意保険の会社名
担当者
保険会社の電話番号

受傷の状況

部位・程度(診断名)
医療機関
治療開始日
治癒完了日(治療中の場合は不要)
現在の状況
治療費の支払状況
通院手段
入院
入院期間(入院日)
入院期間(退院日)
休業
休業期間(開始日)
休業期間(終了日)
休業補償給付
後遺症
後遺症の程度

相談日に確認させていただきたい書類

準備できている書類にチェックを入れてください

交通事故証明書
後遺障害等級認定表
源泉徴収票・確定申告書
自動車保険の証書
診断書・診療報酬明細書
休業損害証明書
保険会社からの提示案
車検証

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